İlgili Kişi (Veri Sahibi) Başvuru Formu

PDF İndir

İLGİLİ KİŞİ (VERİ SAHİBİ) BAŞVURU FORMU

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu gereğince kişisel veri sahibi tarafından veri sorumlusuna yapılacak başvurulara ilişkindir.

1. Genel Açıklamalar

6698 sayılı Kanun'un (“Kanun”) 11. maddesi, İlgili Kişi olarak tanımlanan veri sahiplerine kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım haklar tanımıştır. Kanun'un 13. maddesi ve "Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ" uyarınca; veri sorumlusu Pozitif İnovasyon Anonim Şirketi'ne (“Şirket”) yapılacak başvuruların aşağıdaki yöntemlerle iletilmesi gerekmektedir. Başvurular Türkçe olarak yapılır.

Başvuru Yöntemi	Başvurunun Yapılacağı Adres	Açıklama
Yazılı (şahsen veya iadeli taahhütlü mektup)	Sırakapılar Mah. 1778 Sk. Mizan İş Merkezi Blok No: 2 İç Kapı No: 6 Merkezefendi / DENİZLİ	Şahsen başvuruda kimlik tevsik edici belge ibraz edilir. Zarfın/konunun üzerine "Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi" yazılır.
Kayıtlı Elektronik Posta (KEP)	pozitifinovasyon@hs01.kep.tr	KEP adresi kullanılarak iletilir.
Sistemde kayıtlı e-posta	bilgi@pozitifinovasyon.com.tr	İlgili kişinin Şirket sisteminde daha önce kayıtlı e-posta adresinden gönderilir.
Güvenli elektronik imza / mobil imza	bilgi@pozitifinovasyon.com.tr	Güvenli elektronik imza veya mobil imza ile imzalanarak iletilir.

Başvurularınız, talebin niteliğine göre Şirketimize ulaştığı tarihten itibaren en kısa sürede ve en geç 30 (otuz) gün içinde sonuçlandırılır. Cevap, seçiminize göre yazılı veya elektronik ortamda iletilir.

Ücret: Başvurular kural olarak ücretsizdir. Cevabın yazılı verilmesi hâlinde 10 sayfaya kadar ücret alınmaz; 10 sayfanın üzerindeki her sayfa için 1 TL işlem ücreti alınabilir. Cevabın CD/flash bellek gibi bir kayıt ortamında verilmesi hâlinde ücret, kayıt ortamının maliyetini geçemez. Başvurunun Şirketin hatasından kaynaklanması hâlinde alınan ücret iade edilir.

İstenen bilgi/belgelerin eksik olması hâlinde tarafınızla iletişime geçilir ve bilgi/belgeler sağlanana kadar 30 günlük süre durur.

2. Başvuru Sahibinin Kimlik ve İletişim Bilgileri

Başvuru sahibini tanımlayabilmemiz ve gerekli araştırmaları yapabilmemiz için aşağıdaki bilgiler zorunludur (Tebliğ m.5/2).

Adı-Soyadı
T.C. Kimlik No (yabancılar için uyruk/pasaport no)
Tebligata esas yerleşim yeri / iş yeri adresi
Cep telefonu / telefon / faks
Bildirime esas e-posta adresi
Şirketimizle olan ilişkiniz	Çalışan Eski çalışan/Aday Müşteri/İş ortağı yetkilisi Tedarikçi Ziyaretçi Abone/Tüketici Diğer: ............
Şirketimizle ilişkiniz sona erdi mi?	Evet Hayır
Cevabın tarafınıza ulaştırılma yöntemi	Yazılı (adrese) Elektronik posta KEP

Abone/tüketici sıfatıyla yapılan ve dağıtım şirketinin (veri sorumlusunun) verilerine ilişkin başvurular, ilgili elektrik, su veya doğalgaz dağıtım şirketine yönlendirilir; Şirketimiz bu veriler bakımından veri işleyendir.

3. Başvuru Sahibinin Talepleri (KVKK m.11)

Talep ettiğiniz hakkın karşısındaki kutuyu işaretleyiniz.

No	Talep Konusu	Kanuni Dayanak
1	Hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğinizi öğrenmek istiyorum.	m.11/1-(a)
2	Kişisel verilerim işleniyorsa, buna ilişkin bilgi talep ediyorum.	m.11/1-(b)
3	Kişisel verilerimin işlenme amacını ve amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.	m.11/1-(c)
4	Kişisel verilerim yurt içinde/yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri bilmek istiyorum.	m.11/1-(ç)
5	Kişisel verilerimin eksik/yanlış işlendiğini düşünüyorum; düzeltilmesini istiyorum.	m.11/1-(d)
6	İşlenmesini gerektiren sebepler ortadan kalktığından kişisel verilerimin silinmesini yok edilmesini istiyorum.	m.11/1-(e) / m.7
7	Düzeltilen kişisel verilerimin (Talep No 5), aktarıldığı üçüncü kişilere de bildirilmesini istiyorum.	m.11/1-(f)
8	Silinen/yok edilen kişisel verilerimin (Talep No 6), aktarıldığı üçüncü kişilere de bildirilmesini istiyorum.	m.11/1-(f)
9	Kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemlerle analizi sonucu aleyhime çıkan sonuca itiraz ediyorum.	m.11/1-(g)
10	Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle uğradığım zararın giderilmesini talep ediyorum.	m.11/1-(h)

4. Talebin Konusuna Göre İstenen Ek Bilgi ve Belgeler

Talep No	İstenen Ek Bilgi	İstenen Ek Belge
1–4	Yok	Yok
5 ve 7	Eksik/yanlış olduğunu düşündüğünüz ve düzeltilmesini istediğiniz kişisel veri: ............................................	Doğru ve tamamlayıcı bilgiyi gösteren belgeler (nüfus cüzdanı fotokopisi, ikametgâh vb.)
6 ve 8	İlgili sebebi ve neden ortadan kalktığını düşündüğünüzü belirtiniz: ............................................	Seçtiğiniz hususu tevsik edici belgeler
9	Hangi işlem/talep ile ilgili olduğunu belirtiniz: ............................................	Otomatik işlemeye konu hususla ilgili talepleri gösteren belgeler
10	Kanuna aykırılığa konu hususu belirtiniz: ............................................	Mahkeme/Kurul kararı örnekleri ile zarar tutarını gösteren belgeler

Talebinize ilişkin bilgi ve belgeler başvuruya eklenmelidir.

5. Başvuru Sahibinin Beyanı (KVKK m.13)

İşbu başvuru formunda belirttiğim bilgi, belge ve talepler doğrultusunda yaptığım başvurunun Kanun ve Başvuru Tebliği hükümleri uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini talep ederim. Sağladığım bilgi ve belgelerin doğru ve güncel olduğunu; Şirketin başvurumu sonuçlandırmak amacıyla kişisel verilerimi işleyebileceğini, ilave bilgi/belge talep edebileceğini ve işlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi hâlinde Kurul tarafından belirlenen ücreti ödemem gerekebileceği hususunda aydınlatıldığımı beyan ederim.

Başvuruda Bulunan İlgili Kişi — Adı-Soyadı
Başvuru Tarihi
İmza

POZİTİF İNOVASYON ANONİM ŞİRKETİ
MERSİS: 0733101981000001 | Vergi Dairesi/No: Pamukkale V.D. / 7331019810
Adres: Sırakapılar Mah. 1778 Sk. Mizan İş Merkezi Blok No: 2 İç Kapı No: 6 Merkezefendi / DENİZLİ
KEP: pozitifinovasyon@hs01.kep.tr | E-posta: bilgi@pozitifinovasyon.com.tr | Tel: (0258) 265 02 23 | Web: pozitifinovasyon.com.tr
Belge Sürümü: 1.0 | Yürürlük / Düzenleme Tarihi: [.....]